Przejdź do treści

Rejestracja telefoniczna jest czynna od pon.-pt. w godzinach 8:00-18:00

+48 536 176 290
Fiołkowa 3, 81-198 Kosakowo

Search

POBŁOCKI
&
MIAZGA

Umów wizytę

NASZ ZESPÓŁ
OFEROWANE USŁUGI
ONKOLOGIA
TOMOGRAFIA
ARTYKUŁY
- WIĘZADŁO KRZYŻOWE PRZEDNIE
- CHŁONIAKI U PSÓW
DOJAZD
GALERIA
KONTAKT
ANKIETY

NASZ ZESPÓŁ
OFEROWANE USŁUGI
ONKOLOGIA
TOMOGRAFIA
ARTYKUŁY
- WIĘZADŁO KRZYŻOWE PRZEDNIE
- CHŁONIAKI U PSÓW
DOJAZD
GALERIA
KONTAKT
ANKIETY

Szanowni Państwo,

Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z umówieniem na konsultacje. W tym celu prosimy o kontakt telefoniczny.

{"field_36b0179":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_9a5a4ed","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"eb490fa"}]},"field_f4e25bd":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_cc7be27","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"696b6a0"}]},"field_c04340a":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_67f9311","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"6314b20"}]},"field_f8c237e":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_ac15b7e","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"dd4e8d3"}]},"field_34bf8da":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_8b6f758","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"50fafb2"}]},"field_c9ffced":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"field_15ff046","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tak","_id":"2fc03ca"}]}}

Ankieta Onkologiczna

Jaki jest problem kliniczny/powód konsultacji?

1. Dane zwierzęcia:

Imię:

Gatunek:

Pies Kot

Rasa:

Wiek (lat):

Aktualna waga (kg):

2. Historia choroby:

Kiedy zauważono pierwsze objawy?

Mniej niż tydzień temu 1-2 tygodnie temu 3-4 tygodnie temu Ponad miesiąc temu

Czy zwierzę miało wcześniej zdiagnozowane jakiekolwiek nowotwory?

Tak Nie

Proszę podać szczegóły:

3. Aktualne objawy:

Czy zwierzę jest apatyczne lub mniej aktywne niż zwykle?

Tak Nie

Czy występuje utrata apetytu?

Tak Nie

Czy zwierzę straciło na wadze w ostatnim czasie?

Tak Nie

Ile kilogramów?

Czy zwierzę ma trudności z oddychaniem?

Tak Nie

Czy zaobserwowano kaszel, kichanie, wymioty lub biegunki?

Tak Nie

4. Wyniki badań:

Czy były przeprowadzane jakiekolwiek badania obrazowe (RTG, USG, tomografia, rezonans) lub laboratoryjne (badania krwi), echo serca? Proszę przynieść wyniki na wizytę lub/i załączyć je do ankiety.

Tak Nie

Proszę podać szczegóły:

5. Leczenie:

Czy zwierzę przyjmuje obecnie leki?

Tak Nie

Proszę podać jakie:

Czy zwierzę choruje na chorobę/choroby przewlekłe?

Tak Nie

Proszę podać jakie:

Czy wykonywano zabiegi chirurgiczne mniej niż rok temu?

Tak Nie

Proszę napisać jakie zabiegi:

6. Ocena ogólna właściciela:

Jak oceniasz stan zdrowia?

Bardzo dobry Dobry Średni Zły Bardzo zły

Czy została już umówiona wizyta onkologiczna?

Tak Nie

7. Kontakt:

Imie i nazwisko właściciela:

Telefon kontaktowy:

E-mail:

Załączniki

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Klauzulą Informacyjną.

Prosimy o wypełnienie ankiety rzetelnie, aby pomóc nam zapewnić jak najlepszą opiekę nad zwierzęciem.

Nautil.pl - Strony internetowe

POBŁOCKI & MIAZGA

Szanowni Państwo,

Ankieta Onkologiczna

1. Dane zwierzęcia:

2. Historia choroby:

3. Aktualne objawy:

4. Wyniki badań:

5. Leczenie:

6. Ocena ogólna właściciela:

7. Kontakt:

Prosimy o wypełnienie ankiety rzetelnie, aby pomóc nam zapewnić jak najlepszą opiekę nad zwierzęciem.

POBŁOCKI
&
MIAZGA