Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
E-mail:
Imię:
Gatunek: PiesKot
Rasa:
Płeć: SamiecSamica
Wiek:
Waga w kg (jeśli znana):
Od kiedy występują objawy? Proszę opisać problem.
Która kończyna/obszar ciała jest dotknięta problemem? Przednia prawaPrzednia lewaTylna prawaTylna lewa
Czy występuje kulawizna? TakNie
Jeśli tak, to: StałaOkresowaPojawia się po wysiłkuPojawia się po odpoczynku
Czy wcześniej leczono ten problem? TakNie
Jak?
PROSIMY O ZAŁĄCZENIE FILMIKU (MAX.10 SEKUND), JAK PORUSZA SIĘ PACJENT ORAZ JEŻELI PAŃSTWO POSIADAJĄ, TO RTG.
Załącz filmik (max. 10 sekund), jak porusza się pacjent: Wybierz plik wideo Nie wybrano pliku
Załącz RTG (jeśli posiadasz): Wybierz plik RTG Nie wybrano pliku
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Klauzulą Informacyjną.